O que é epistaxe?
É o nome dado a qualquer tipo de perda de sangue pelo nariz, freqüentemente pelas narinas, ou através do nariz pela boca. Existem dois tipos de epistaxe:
- anterior (90% casos aproximadamente), ou seja, mais próxima da parte externa do nariz.
- posterior (10% casos aproximadamente), ou seja, mais no interior: menos comum, mas com efeitos mais graves.
Como acontece o sangramento?
A
epistaxe ocorre quando pequenos vasos (veias ou artérias), que passam pela mucosa do nariz se rompem.
Quais são as causas do sangramento? Por que estes pequenos vasos rompem?
De uma forma geral, os vasos se tornam fragéis e mais susceptíveis à rotura por fatores locais, que podem ser identificados ao exame otorrinoloaringológico, ou por fatores sistêmicos como listado abaixo.
Fatores locais
- Deformidades anatômicas
- Inalação de produtos químicos
- Inflamação (secundária a infecções agudas do trato respiratório como sinusite crônica, rinite alérgica e irritantes ambientais)
- Corpos estranhos
- Tumores intranasais
- Utilização de medicamentos nasais
- Cirurgias prévias
- Trauma
Fatores sistêmicos
- Uso de alguns medicamentos (ex: aspirina, varfarina, clopidogrel, desmopressina)
- Intoxicação alcoólica
- Alergias
- Alterações da coagulação do sangue
- Problemas cardíacos
- Tumores do sangue (leucemia)
- Hipertensão arterial
- Doenças infecciosas
- Má-nutrição (especialmente anemia)
- Uso de narcóticos
- Doenças vasculares
O que fazer?
Se você apresenta episódios frequentes de epistaxe, vale a pena procurar o otorrinoloaringologista antes mesmo de novo evento
para descobrir a causa, esclarecer todas as dúvidas e iniciar o tratamento.
Se estiver apresentando um sangramento neste momento, inicialmente mantenha a clama, a maioria das epistaxes melhoram espontaneamente em alguns minutos e não necessitam de atendimento médico de urgência. Comprima a parte lateral do nariz contra o septo do lado afetado por alguns minutos, sente-se de forma ereta, não levante e nem abaixe a cabeça. Pode-se colocar um algodão embebido em solução vasoconstrictora (Afrin,
Sorine…) dentro da narina e depois continuar a compressão por pelo menos 5 a 10 minutos.
Após cessar o sangramento, não force parra assoar o nariz pois poderá provocar novo sangramento. Não introduza nada nas narinas. Não tente limpá-las com cotonete, dedo, pinças, lenços, papel higiênico. Use umidificadores ou toalhas molhadas para umidificar o ambiente.
Qual o tratamento definitivo?
O otorrinolaringologista pode realizar a cauterização (química ou térmica) dos
vasos sangüíneos afetados e controlar sua cicatrização.
Algumas vezes é necessário realizar um tamponamento nasal nas mais variadas formas (algodão, gaze, esponjas ou materiais expansíveis) por um período de 24 a 48 horas. Quando retirados, geralmente as feridas já estão em fase de cicatrização.
Pacientes com doenças da coagulação sanguínea ou uso crônico de medicamentos que afetem a coagulação (aspirina, anticoagulantes orais ou injetáveis) devem ter sua dosagem adequada ou suspensos
momentaneamente.
Pacientes em quimioterapia, com leucemia, ou pós-radioterapia sofrem freqüentemente com epistaxes e devem procurar o especialista.
Sangramentos de maiores proporções, mais prolongados ou com manutenção do sangramento mesmo com tampão, podem ser tratados com cirurgia para ligadura ou eletrocauterização destas artérias sob anestesia geral.
Algumas pessoas sofrem de hemorragias nasais com bastante frequência e outras raramente as têm. Pode ser apenas um fio de sangue ou um grande fluxo. Se as pessoas engolem o sangue, frequentemente vomitam, pois o sangue é irritante para o estômago. Sangue engolido pode passar pelo trato digestivo e aparecer nas fezes como fezes negras tipo borra de café.
As hemorragias nasais geralmente vêm da parte frontal do nariz (hemorragia nasal anterior) dos pequenos vasos sanguíneos na cartilagem que separa as duas narinas. Esta cartilagem é o septo nasal, que contém muitos vasos sanguíneos. A maioria das hemorragias nasais é mais assustadora do que grave.
Hemorragia dos vasos sanguíneos na parte posterior do nariz (hemorragia nasal posterior), embora incomum, é mais perigosa e difícil de tratar. As hemorragias nasais posteriores geralmente envolvem vasos sanguíneos maiores que os das hemorragias nasais anteriores. Como estes vasos estão na parte traseira do nariz, fica mais difícil para o médico alcançá-los para o tratamento. As hemorragias nasais posteriores tendem a ocorrer em pessoas que tiveram aterosclerose (que reduz ou bloqueia o fluxo de sangue nas artérias), que têm distúrbios de sangramento, que estão tomando medicamentos que interferem na coagulação, ou que fizeram cirurgia nasal ou nos seios paranasais.
As causas mais comuns de hemorragia nasal são
Trauma (como ao assoar ou cutucar o nariz)
Ressecamento do revestimento interno do nariz (como o que ocorre no inverno)
Causas menos comuns de hemorragia nasal incluem
Infecções nasais
Distúrbios do organismo como um todo (sistêmicos)
As seguintes informações podem ajudar a pessoa a decidir se a avaliação médica é necessária e a saber o que esperar durante a avaliação.
Em pessoas com hemorragia nasal, certos sintomas e características são causa de preocupação. Incluem
Sinais de perda excessiva de sangue (como fraqueza, desmaio ou tontura ao levantar)
Uso de fármacos que interferem com a coagulação
Vários episódios recentes de hemorragia nasal, particularmente sem nenhuma causa evidente
Os medicamentos mais comuns que interferem com a coagulação sanguínea incluem aspirina, clopidogrel, varfarina e medicamentos mais novos tomados pela boca (chamados novos medicamentos anticoagulantes orais), como rivaroxibana e apixabana.
Os sinais de um distúrbio de sangramento incluem
Numerosas pequenas manchas roxas na pele (petéquias)
Muitos hematomas grandes
Gengivas com sangramento fácil
Fezes com sangue ou escuras
Expectoração de sangue
Sangue na urina
Sangramento excessivo ao escovar os dentes, fazer exames de sangue ou sofrer pequenos cortes
Menstruações muito intensas em mulheres
Os médicos primeiramente fazem perguntas sobre os sintomas da pessoa e o histórico médico e, em seguida, fazem um exame físico. O que os médicos descobrem durante a anamnese e o exame físico frequentemente sugere uma
causa para a hemorragia nasal
Algumas causas e características das hemorragias nasais
Durante a anamnese, os médicos perguntam acerca do seguinte:
Desencadeadores evidentes (como espirros, assoar ou cutucar o nariz e infecções recentes das vias aéreas superiores)
A duração e número de episódios de hemorragia nasal anteriores e como eles foram estancados
Se a pessoa (ou um membro da família) tem um distúrbio de sangramento ou outros distúrbios que às vezes causam problemas da coagulação sanguínea
Se a pessoa toma algum fármaco que interfere com a coagulação sanguínea
Distúrbios que podem causar problemas da coagulação incluem doenças graves do fígado (como cirrose ou hepatite) e certos cânceres.
Durante o exame físico, os médicos procuram primeiro por sinais de grande perda sanguínea (como frequência cardíaca alta e pressão arterial baixa) e por uma pressão arterial acentuadamente elevada.
Em seguida os médicos concentram-se no nariz, procurando o local da hemorragia. Eles também verificam a pele da pessoa, buscando sinais de distúrbios de sangramento, inclusive petéquias, grandes hematomas, e pequenos vasos sanguíneos dilatados no interior e ao redor da boca e nas pontas dos dedos das mãos e dos pés.
Um local de hemorragia anterior é geralmente fácil de o médico ver com uma lanterna. Para verem o local de uma hemorragia posterior, os médicos precisam usar um visualizador flexível. No entanto, um local de hemorragia posterior ativo produz muito sangue para que o médico veja qualquer coisa, mesmo com um visualizador.
Os médicos inicialmente tratam todas as hemorragias nasais como eles tratariam uma hemorragia nasal anterior. Às poucas pessoas que tiveram uma grande perda de sangue são administrados líquidos pela veia (via intravenosa) e, raramente, transfusões de sangue. Qualquer distúrbio de sangramento conhecido ou identificado é tratado.
Em geral, é possível controlar o sangramento de vasos sanguíneos na parte da frente do nariz em casa, apertando simultaneamente os dois lados do nariz, durante 10 minutos, enquanto a pessoa senta ereta. As pessoas não devem pressionar o osso da parte superior do nariz. É importante que o nariz seja apertado firmemente e não se solte nenhuma vez durante os 10 minutos. Outras técnicas domésticas não são tão eficazes, como as compressas de gelo sobre o nariz, lenços de papel nas narinas e colocar a cabeça em várias posições.
Se a técnica de apertar não parar a hemorragia, ela pode ser repetida uma vez por mais dez minutos. Se a hemorragia não parar após os 10 minutos, a pessoa deve consultar o médico. O médico usualmente coloca vários chumaços de algodão na narina sangrando. O algodão é saturado com um fármaco anestésico (como lidocaína) juntamente com um fármaco que faça os vasos sanguíneos do nariz se fecharem (como fenilefrina). Então o nariz é apertado por cerca de 10 minutos e então o algodão é removido. No caso de hemorragias menores, quase mais nada é feito. Alternativamente, os médicos às vezes colocam um tampão esponjoso especial (tampão nasal) no lado da hemorragia. A esponja incha para parar a hemorragia. A esponja é retirada 2 ou 4 dias depois.
Em casos de hemorragias mais graves ou recorrentes, por vezes, o médico sela (cauteriza) o local que sangra com uma substância química, nitrato de prata, ou eletrocauterização (cauterização através de uma corrente elétrica). Se esses métodos forem ineficientes, podem ser usadas várias sondas nasais com balões comerciais para comprimir os locais de hemorragia. Raramente é necessário que o médico tampone por completo a cavidade nasal de um lado com uma longa tira de gaze. O tamponamento nasal é geralmente retirado após 3 dias.
Sangramento de vasos da parte posterior do nariz é muito difícil de controlar e pode ameaçar a vida. No caso desse tipo de hemorragia nasal, a técnica de apertar o nariz não para a hemorragia. Apertar simplesmente faz o sangue escorrer para a garganta, ao invés de para fora do nariz. Para uma epistaxe posterior, o médico pode colocar um balão de formato especial no nariz e enchê-lo para comprimir o local da hemorragia. No entanto, este e outros tipos de tamponamento nasal são muito desconfortáveis e interferem com a respiração. Os médicos geralmente dão sedativos para a pessoa por via venosa antes de inserirem este tipo de balão e tamponamento. Por isso, as pessoas que recebem esse tipo de tamponamento são internadas no hospital e recebem oxigênio e antibióticos para prevenir uma infecção dos seios paranasais ou do ouvido médio. O tampão permanece no lugar por 4 a 5 dias. Este procedimento causa desconforto, mas o desconforto pode ser aliviado com tratamento.
Se o balão não funcionar, os médicos precisam fechar diretamente o vaso que está sangrando. Os médicos normalmente fazem um procedimento cirúrgico no qual um endoscópio de fibra ótica é colocado através das paredes dos seios paranasais. O endoscópio permite que o médico alcance e feche (normalmente com uma pinça) a maior artéria que alimenta o vaso que está sangrando. Ocasionalmente, empregando técnicas radiográficas, o médico pode passar um pequeno cateter através dos vasos sanguíneos da pessoa, até o local da hemorragia e injetar um produto para bloquear o vaso que sangra (embolização).
A maioria das hemorragias nasais ocorre na parte frontal do nariz e são facilmente estancadas pinçando-se bem as narinas.
As pessoas devem tentar a técnica do pinçamento por 10 minutos para estancar a hemorragia nasal.
Se pinçar as narinas não parar a hemorragia, as pessoas devem procurar atendimento médico.
Durante a anamnese e o exame físico, os médicos perguntam às pessoas sobre distúrbios de sangramento e se usam fármacos que afetam a coagulação sanguínea, como varfarina, clopidogrel e aspirina e outros fármacos anti-inflamatórios não esteroides.