A fascite plantar é uma patologia muito prevalente. O tratamento é prolongado e na maior parte das vezes responde à medidas conservadoras. A cirurgia é um recurso para os casos refratários.
Introdução
A fascite plantar, também conhecida como esporão do calcâneo, é uma das causas mais comuns de dor nas solas dos pés, mais especificamente na região do calcâneo. Essa patologia é muito prevalente, afetando entre 3, a 7,0% da população, principalmente os 40 e os 60 anos de idade, acometendo igualmente os indivíduos do sexo feminino e masculino.
Anatomia
A fáscia plantar corresponde a um tecido espesso, que recobre a base do pé, estendendo-se do calcâneo até os dedos. É constituída por um tecido fibroso e inelástico dividido em 3 porções principais: medial, central e lateral. Na sua porção mais distal dá origem a cinco fascículos que se inserem nos dedos.
O seu papel principal é o de absorver impactos e dá suporte mecânico, tornando-o flexível ou rígido a depender da fase da marcha. Em alguns momentos o pé precisa ser flexível para se adaptar a um terreno irregular, enquanto em outros momentos ele deve ser rígido, com o objetivo de permitir a marcha, uma vez que através da transmissão de forças ao solo e o efeito de ação e reação o pé é impulsionado, permitindo a marcha.
Figura esquemática demonstrando a ativação da fáscia plantar associado à dorsiflexão dos dedos, modificando o formato do arco e posicionamento do pé.
Imagens demonstrando o papel da fáscia plantar no ajuste do posicionamento do pé através da tração da fáscia plantar. À esquerda uma visão posterior com mudança do posicionamento do calcâneo e rotação da perna após tração da fáscia realizada pela elevação do hálux. À direita a visão lateral com a mesma manobra, demonstrando a acentuação do arco após a tração da fáscia.
Patogênese
A fascite geralmente ocorre após estresses repetitivos na região da planta dos pés, que através desses micro traumas leva a inflamação e degeneração tecidual. A sobrecarga repetitiva é a principal causa de dor nessa região, e as alterações relacionadas a este fato devem ser investigadas, tais como:
- Obesidade
- Atividades esportivas que exigem corrida, salto ou pulo
- Permanência por longos períodos em pé
- Padrões anômalos da marcha relacionados a pés cavos ou planos
- Encurtamento da cadeia muscular posterior
Entretanto causas sistêmicas não devem ser descartadas, principalmente aquelas relacionadas a doenças inflamatórias ou tumorais. Dentre as causas inflamatórias, as entesopatias e artropatias soronegativas, devem ser investigadas, principalmente nas ocorrências bilaterais em pacientes jovens. Sintomas que podem estar relacionados:
- Uveíte
- Psoríase
- Doença de Crohn / Colite
- Dor lombar
- Sacroileíte
- Artrite
- Dactilite
Sintomas da Fascite Plantar
Seja relacionada a uso de calçados específicos, atividades de impacto, sobrepeso e alterações na marcha, a queixa principal, costuma ser a dor ao pisar, principalmente ao acordar ou após longos períodos de repouso. A fasceíte plantar é na maioria dos casos unilateral, afetando tanto o calcanhar esquerdo como o direito. Entretanto pode ocorrer de forma simultânea em cerca de um terço dos casos.
Diagnóstico da Fascite Plantar
O diagnóstico é dado clinicamente, através da coleta de uma história detalhada associado a um exame físico minucioso. A dor costuma ser mais frequente na região da origem da fáscia, no entanto pode se estender ao longo do médiopé. Além disso o encurtamento do complexo tríceps sural deve ser avaliado, bem como o alinhamento do pé.
Imagens demonstrando a realização de exame físico através da palpação da origem da fáscia plantar, imagem a esquerda, e a palpação da fáscia ao longo do médiopé, imagem a diretia.
Eventualmente alguns exames subsidiários, tais como ultrassonografia, raios-X, cintilografia ou ressonância magnética, podem ser necessários, principalmente em casos refratários. A ressonância magnética tornou-se um complemento frequentemente usado nesses casos, pois fornece detalhes das estruturas dos tecidos moles por meio de sua capacidade multiplanar. Espessamento fascial e aumento da intensidade do sinal na fáscia plantar são achados típicos de ressonância magnética observados na fasceíte plantar.
Esses achados são inespecíficos, tornando a RM mais útil para excluir outras causas de dor no calcanhar. Foi demonstrado que a fibromatose plantar, tumores, infecção e aprisionamento de nervos são todos diagnosticados com confiabilidade.
Imagem de ressonância magnética , em corte sagital, demonstrando, através das setas brancas, edema e espessamento na região da fáscia plantar em sua origem no calcâneo.
Tratamento para Fascite Plantar
Antes de entrar no mérito das medidas específicas para o tratamento da fáscite plantar é importante ressaltar que essa costuma ser uma patologia de evolução lenta e avisar ao paciente que os resultados podem demorar para surgir faz parte do planejamento, evitando que haja frustração das suas expectativas e abandone as medidas antes delas surtirem efeito.
Os pilares do tratamento encontram-se em medicações para alívio da dor, modificações no estilo de vida e perda de peso, calçados adequados e exercícios específicos para fortalecimento excêntrico do tríceps sural e alongamento da cadeia posterior.
ANTIINFLAMATÓRIOS E ANALGÉSICOS – Retirar o indivíduo da fase aguda de dor
MODIFICAÇÕES DE ATIVIDADES E ESTILO DE VIDA – Perda de peso e retirar exercícios de impacto que possam perpetuar os microtraumas na fáscia
CALÇADOS DE SOLADO FIRME E COM SALTO – Aliviando a tensão na fáscia e diminuindo a ativação da fáscia em cada ciclo da marcha
FORTALECIMENTO EXCÊNTRICO DO TRÍCEPS SURAL E ALONGAMENTO DA CADEIA POSTERIOR – Melhorando a ativação da fáscia e cicatrização, bem como retirando tensão da mesma.
Em torno de 5% dos pacientes podem não responder as medidas iniciais, e eles podem necessitar de alguma outra terapia no intuito de reduzir ou controlar os sintomas. As mais comumente utilizadas são:
- Infiltrações
- Ondas de choque
- Liberação da cabeça medial do gastrocnêmio
- Fasciotomia
- Plasma rico em plaquetas (PRP)
Imagens demonstrando na sequencia da esquerda para a direita: Seta branca demonstrando espessamento da fáscia em local da dor, seguida da imagem central, intra operatória demonstrando a localização do espessamento e local da fasciotomia com instrumental cirúrgico, e por fim, exame de ressonância magnética de controle, , demonstrando através da seta branca o local da realização da fasciotomia.
Conclusão
A fascite plantar é o diagnóstico mais comum de dor no calcanhar. As queixas mais comuns são de de dor no calcanhar que pioram pela manhã ou após um longo período de repouso, e o diagnóstico geralmente é feito com base na história e no exame físico.
Os tratamentos são prolongados e devem começar de forma conservadora com alongamento e podem ser complementados com fisioterapia formal, analgesia, mudança de atividades e de calçados adequado. Se os sintomas não melhorarem após essas opções, infiltrações, PRP e ondas de choque podem ser considerados. A liberação cirúrgica normalmente é o último recurso.
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Referências:
Luffy, Lindsey MSPAS, PA-C, Grosel, John MD. Plantar Fasciitis. A review of treatments. Journal of the American Academy of Physician
Assistants: January 2018 – Volume 31 – Issue 1 – p 20-24
doi: 10.1097/01.JAA.0000527695.76041.99
www.uptodate.com
FAQ
1. Qual a diferença entre fascite plantar e esporão do calcâneo?
Em termos gerais ambos os termos fazem referência a mesma patologia. Isso ocorre pois em cerca de 50% dos casos, o tecido fibroso da fáscia localizado na origem da fáscia no calcâneo, sofre um processo de metaplasia que gera a formação de uma calcificação semelhante a um esporão. Sendo esse o motivo desta denominação.
2. O que causa fascite plantar?
A fascite geralmente ocorre após estresses repetitivos na região da planta dos pés. Esses micro traumas levam a inflamação e degeneração tecidual. A sobrecarga repetitiva é a principal causa de dor nessa região, e as alterações relacionadas a este fato devem ser investigadas, tais como obesidade, permanência por longos períodos em pé, atividades de impacto, pés planos ou cavos bem como a presença de doenças inflamatórias.
3. Como tratar a fascite plantar?
Os tratamentos costumam ser prolongados e devem começar de forma conservadora com alongamentos e podem ser complementados com fisioterapia, analgesia, mudança de atividades e de calçados adequado. Os resultados costumam ser bons em até 90% dos casos. Quando os sintomas não são resolvidos após essas opções, infiltrações, PRP e ondas de choque podem ser considerados. A liberação cirúrgica normalmente é o último recurso.