Quem tem TDAH pode não ser hiperativo?

• 1. Boznovik K, McLamb F, O'Connell K, et al: U.S. national, regional, and state‑specific socioeconomic factors correlate with child and adolescent ADHD diagnoses. Sci Rep 11:22008, 2021. doi: 10.1038/s41598-021-01233-2

• 2. Brown N, Brown S, Briggs R, et al: Associations between adverse childhood experiences and ADHD diagnosis and severity. Acad Pediatr 17(4):349–355, 2017. doi: 10.1016/j.acap.2016.08.013

Embora o TDAH seja considerado um transtorno de crianças e sempre comece durante a infância, as diferenças neurofisiológicas subjacentes persistem durante a vida adulta e os sintomas comportamentais continuam evidentes na idade adulta em cerca de metade dos casos. Embora o diagnóstico às vezes só possa ser reconhecido na adolescência ou na idade adulta, algumas manifestações deveriam ter ocorrido antes dos 12 anos de idade.

Em adultos, os sintomas incluem

• Dificuldade de concentração

• Oscilações de humor

• Impaciência

• Dificuldade de manter relacionamentos

A hiperatividade em adultos geralmente se manifesta como agitação e inquietação, no lugar da clara hiperatividade motora que ocorre em crianças pequenas. Adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) tendem a ter maior risco de desemprego, menor realização educacional e maiores taxas de uso abusivo de substâncias e criminalidade. Acidentes e violações de trânsito são mais comuns.

Adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) podem se beneficiar dos mesmos tipos de fármacos estimulantes usados pelas crianças com TDAH. Eles também podem se beneficiar do aconselhamento para melhorar o manejo do tempo e outras habilidades de enfrentamento.

Sinais e sintomas de TDAH

O início ocorre geralmente antes dos 4 anos e invariavelmente antes dos 12. O pico para o diagnóstico fica entre 8 e 10 anos, entretanto os que apresentam deficit de atenção predominante só são diagnosticados após a adolescência.

Os sinais e sintomas centrais da transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) envolvem

• Desatenção

• Impulsividade

• Hiperatividade

A desatenção tende a aparecer quando a criança está envolvida em tarefas que necessitam vigilância, reação rápida, investigação visual e perceptiva e atenção sistemática e constante.

Impulsividade refere-se a ações precipitadas com o potencial de um desfecho negativo (p. ex., em crianças, atravessar a rua sem olhar; em adolescentes e adultos, abandonar de repente a escola ou o trabalho sem pensar nas consequências).

A hiperatividade envolve atividade motora excessiva. Crianças, especialmente as mais pequenas, podem ter problemas para permanecer sentadas calmamente quando for esperado que o façam (p. ex., na escola ou igreja). Pacientes mais velhos podem ser simplesmente agitados, inquietos ou falantes—às vezes ao ponto de fazer com que as outras pessoas se sintam cansadas só de observá-los.

A desatenção e a impulsividade impedem o desenvolvimento de habilidades acadêmicas e estratégias de pensamento e raciocínio, motivação escolar e exigências sociais. Crianças com deficit de atenção predominante tendem a desistir diante de situações que exigem desempenho contínuo para complementação de tarefas.

Em geral, cerca de 20 a 60% das crianças com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) têm deficits de aprendizagem, mas alguma disfunção escolar ocorre na maioria das crianças com TDAH decorrente de falta de atenção (o que resulta em perda de detalhes) e impulsividade (o que resulta em respostas sem pensar na pergunta).

A história do comportamento pode revelar baixa tolerância para frustrações, discordâncias, temperamento teimoso, agressividade, habilidades sociais deficientes e relacionamentos com seus pares, distúrbios do sono, ansiedade, disforia, depressão, temperamento indeciso.

Embora não haja exame físico ou laboratorial específico associado ao transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), os sinais e sintomas podem incluir

• Incoordenação motora, postura desajeitada

• Disfunções neurológicas leves não localizadas

• Disfunções de percepção motora

Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem 9 sinais e sintomas de desatenção e 9 de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa esses critérios requer ≥ 6 sinais e sintomas de um ou ambos os grupos. Além disso, é necessário que os sintomas

• Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses

• Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de desenvolvimento da criança

• Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)

• Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)

• Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho

Sintomas de desatenção:

• Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos escolares ou outras atividades

• Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante jogos

• Não parece prestar atenção quando abordado diretamente

• Não acompanha instruções e não completa tarefas

• Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

• Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem manutenção do esforço mental durante longo período de tempo

• Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares

• Distrai-se facilmente

• É esquecido nas atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:

• Movimenta ou torce mãos e pés com frequência

• Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais

• Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade é inapropriado

• Tem dificuldades de brincar tranquilamente

• Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse "ligada na tomada"

• Costuma falar demais

• Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que elas sejam completadas

• Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez

• Frequentemente interrompe os outros ou se intromete

O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de 6 sinais e sintomas de desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6 sinais e sintomas de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo combinado requer ≥ 6 sinais e sintomas de cada critério de desatenção e hiperatividade/impulsividade.

A diferenciação entre transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e outras condições podem ser desafiadora. O diagnóstico em excesso deve ser evitado, e outras condições devem ser identificadas com precisão. Muitos sinais de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) expressos no período da pré-escola podem refletir um problema de comunicação que também ocorre em outras disfunções do neurodesenvolvimento (p. ex., doenças do espectro autista Transtornos do espectro autista Transtornos do espectro autista são distúrbios do neurodesenvolvimento caracterizado por deficiente interação e comunicação social, padrões estereotipados e repetitivos de comportamento e desenvolvimento... leia mais ) ou em certos distúrbios de aprendizado Visão geral dos transtornos de aprendizagem São transtornos que causam discrepâncias entre o potencial e os níveis reais de desempenho acadêmico, assim como as previsões das habilidades intelectuais da pessoa. Os transtornos de aprendizagem... leia mais , ansiedade Visão geral dos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes Os distúrbios da ansiedade são estados de medo, preocupação ou pavor, desproporcionais com a situação, e que enfraquecem as habilidades funcionais normais da criança. A ansiedade pode resultar... leia mais , depressão Transtornos depressivos em crianças e adolescentes Transtornos depressivos são caracterizados por tristeza e irritabilidade suficientemente graves ou persistentes para interferir na atividade normal ou provocar um distúrbio considerável. O diagnóstico... leia mais ou distúrbios de comportament Visão geral dos problemas de comportamento na infância Muitos comportamentos exibidos por crianças ou adolescentes preocupam pais ou outros adultos. Comportamentos ou padrões de comportamento passam a ter significado clínico quando são frequentes... leia mais o (p. ex., distúrbios de conduta Distúrbios de conduta Transtorno de conduta é um padrão persistente ou recorrente do comportamento que viola os direitos dos outros ou as principais normas e regras próprias para a idade. O diagnóstico é pela história... leia mais ).

O médico precisa observar se a criança está distraída por fatores externos (ocorrências no ambiente) ou por fatores internos (pensamentos, ansiedades, preocupações). Entretanto, no período da infância tardia, os sinais do TDAH tornam-se mais qualitativamente distintos; crianças com o tipo hiperativo/impulsivo ou o tipo combinado frequentemente exibem continuamente movimentos motores persistentes dos membros inferiores (p. ex., movimentos desorientados e contorção das mãos), falar compulsivamente e aparente falta de atenção com o ambiente. Crianças com o tipo predominantemente desatento podem não ter sinais físicos.

A avaliação médica tem por foco a identificação de condições que possam contribuir potencialmente e sejam tratáveis, ou identificar sinais e sintomas que possam piorar. A avaliação deve incluir pesquisar a história de exposição pré-natal (p. ex., fármacos, álcool, tabaco), complicações ou infecções perinatais, infecções do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite e/ou alimentação seletiva e história familiar de TDAH.

A avaliação do desenvolvimento focaliza a determinação do início e da evolução dos sinais e sintomas. A avaliação inclui a verificação dos marcos de desenvolvimento, particularmente marcos da linguagem e o uso de escalas de avaliação específicas do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) (p. ex., Vanderbilt Assessment Scale, Conners Comprehensive Behavior Rating Scale, ADHD Rating Scale IV). Versões dessas escalas estão disponíveis tanto para famílias quanto para funcionários de escolas, possibilitando a avaliação ao longo de diferentes situações, como exigido pelos critérios do DSM-5. Observar que as escalas não devem ser usadas isoladamente para fazer um diagnóstico.

A avaliação educacional documenta sinais e sintomas centrais que possam envolver a revisão de registros educacionais e o uso de escalas de avaliação. Entretanto, estas escalas, isoladamente, não conseguem distinguir transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) de outros distúrbios do desenvolvimento ou de comportamento.

Os mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e anfetamina. As respostas são muito variáveis e as doses dependem da gravidade do comportamento e da tolerância ao fármaco. Ajusta-se a quantidade e frequência da dose até alcançar um equilíbrio ótimo entre a resposta e os efeitos adversos.

A dose inicial de metilfenidato é 0,3 mg/kg uma vez ao dia por via oral (forma de liberação rápida), que é aumentada toda semana para cerca de 2 a 3 vezes ao dia ou a cada 4 horas durante as horas de vigília; muitos médicos tentam administrar a dose pela manhã e ao meio-dia. A dose pode ser aumentada se ela foi inadequada, mas é bem tolerada. A maioria das crianças atingem um equilíbrio ótimo entre os efeitos benéficos e adversos nas doses entre 0,3 e 0,6 mg/kg. O isômero dextro do metilfenidato é a porção ativa e está disponível para prescrição na metade da dose.

A dose usual de dextroanfetamina (frequentemente em combinação com anfetamina racêmica) é 0,15 a 0,2 mg/kg, uma vez ao dia por via oral, que pode ser aumentada para 2 ou 3 vezes ao dia ou a cada 4 horas durante as horas de vigília. Doses individuais na faixa de 0,15 a 0,4 mg/kg são geralmente eficazes. Deve-se balancear a eficácia vs. efeitos adversos ao titular a dose; as doses efetivas variam significativamente entre os indivíduos, mas, geralmente, doses mais altas aumentam a probabilidade de efeitos adversos inaceitáveis. Em geral, as doses de dextroanfetamina são cerca de dois terços das doses de metilfenidato.

Uma vez alcançada a dose ideal, uma dose equivalente do mesmo fármaco é substituído por uma forma de longa ação para evitar a necessidade de administrar o fármaco na escola. As preparações de longa ação incluem comprimidos de liberação lenta, cápsulas bifásicas contendo o equivalente de 2 doses e pílulas de liberação osmótica, adesivos transdérmicos que permitem uma cobertura de até 12 h. Preparações líquidas de ação curta e prolongada estão agora disponíveis. Preparações dextro puras (p. ex., dextrometilfenidato) são muitas vezes utilizadas para minimizar efeitos adversos como ansiedade; as doses normalmente são metade daquelas das preparações mistas. Preparações pró-fármacos também são às vezes usadas devido à sua liberação mais harmoniosa, maior duração de ação, menor quantidade de efeitos adversos e menor potencial de uso abusivo. O aprendizado melhora com doses baixas, mas o comportamento requer doses mais altas.

Os esquemas das doses dos fármacos estimulantes podem ser ajustados para cobrir dias e horários especiais (p. ex., horário de escola e das tarefas escolares). Drogas ilícitas podem se experimentadas nos fins de semana, feriados ou durante férias escolares de verão. Por outro lado, para garantir a confiabilidade das observações são recomendados períodos de administração de placebo (5 a 10 dias), para determinar se a medicação é ainda necessária.

Os efeitos colaterais mais comuns são

• Distúrbios do sono (p. ex., insônia)

• Cefaleia

• Dor de estômago

• Perda de apetite

• Taquicardia e elevação da pressão arterial e frequência cardíaca

Estudos mostraram que o crescimento em altura diminui ao longo de 2 anos do uso de fármacos estimulantes e a desaceleração aparentemente persiste até a idade adulta com o uso crônico de fármacos estimulantes.

Atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, também é utilizado. O fármaco é eficaz, mas os dados são ambíguos quanto à sua eficácia em comparação o fármacos estimulantes. Algumas crianças apresentam náuseas, sedação, irritabilidade, crises de birra; raramente toxicidade hepática e ideação suicida. A dose inicial é de 0,5 mg/kg por via oral, uma vez ao dia, titulada semanalmente para 1,2 a 1,4 mg/kg, uma vez ao dia. Sua longa meia-vida permite o uso de uma dose única diária, mas requer uso continuado para ser eficaz. A máxima dose diária recomendada é de 100 mg.

Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina como a bupropiona e a venlafaxina, agonistas alfa-2 como a clonidina e guanfacina e outros fármacos psicoativos são às vezes utilizados nos casos de ineficácia dos estimulantes ou efeitos colaterais inaceitáveis, porém são menos eficientes e não são recomendados como fármacos de primeira linha. Algumas vezes esses fármacos são utilizados em combinação a estimulantes para alcançar efeitos sinérgicos; é essencial monitorar atentamente se há efeitos adversos.

Interações medicamentosas adversas são uma preocupação no tratamento do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Fármacos que inibem a enzima metabólica CYP2D6, incluindo certos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) que às vezes são usados em pacientes com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), podem potencializar o efeito dos fármacos estimulantes. Revisar as potenciais interações medicamentosas (em geral, usando um programa de computador) é uma parte importante do tratamento farmacológico de pacientes com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH).

Aconselhamento, incluindo terapia cognitiva- comportamental (p. ex., definição de objetivos, automonitoramento, modelagem, interpretação de papéis), é geralmente eficiente e ajuda a criança a entender o transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e como enfrentá-lo. Organização e rotina são essenciais.

O comportamento na sala de aula melhora com o controle do barulho no ambiente e estimulação visual, duração apropriada de tarefas, novidades, treinamento e proximidade com o professor.

Quando em casa as dificuldades persistem, os pais devem ser encorajados a pedir assistência profissional e treinamento em técnicas de controle comportamental. Além disso, incentivos e recompensas simbólicas reforçam as condutas e são geralmente eficientes. No ambiente de casa, as crianças portadoras de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) com predomínio da hiperatividade e mau controle dos impulsos são ajudadas quando o ambiente é organizado, as técnicas dos pais são firmes e os limites são bem definidos.

Restrições dietéticas, tratamento multivitaminado, uso de antioxidantes, ou outros compostos, intervenções nutricionais e bioquímicas (p. ex., administração de produtos químicos) não têm o menor efeito. A biorretroação pode ser útil em alguns casos, mas não é recomendada rotineiramente porque faltam evidências de benefícios sustentáveis.