Quais informações devem ser registradas pelo enfermeiro a na evolução diária do paciente?

Por meios das anotações de enfermagem é possível prestar cuidados seguros e qualificados aos pacientes e repensar práticas da assistência

As anotações de enfermagem sempre foram importantes para a qualidade do cuidado de enfermagem. Atualmente, elas são indispensáveis, em especial por conta da globalização da informação. Elas consistem na formalização escrita de todos os cuidados prestados pela equipe de enfermagem. É uma atividade técnica que deve ser realizada por todos os participantes do processo de cuidar.
Em termos simples, as anotações de enfermagem devem estar dispostas nos prontuários e demais documentos utilizados pela enfermagem, tais como livros, relatórios, entre outros. É um importante meio de comunicação entre as equipes que participam do tratamento integral dos pacientes e são também importantes indicadores assistenciais e epidemiológicos.
A realização das anotações tem como objetivo descrever os cuidados prestados, de forma a comprovar a execução do processo de enfermagem realizado com base nos princípios técnicos e científicos visando um atendimento qualificado ao paciente e podem garantir a continuidade do serviço de enfermagem de forma ininterrupta. Comunicar os procedimentos, intercorrências e o estado de saúde do paciente é fundamental para que ocorra a continuidade de ações que resultaram no bem-estar e melhora daqueles que recebem os cuidados.
Por meio das anotações de enfermagem é possível verificar a estatística de tarefas executadas e ter fonte segura para pesquisas e auditorias. Além disso, esse instrumento pode ser utilizado como documento legal de defesa e incriminação dos profissionais nas diversas esferas judiciais. Vale ressaltar que, tendo realizado os procedimentos com segurança e dentro dos princípios técnicos, éticos e legais, o profissional de enfermagem fica resguardado em casos de possíveis dúvidas ou questionamentos futuros.
As anotações de enfermagem, por fornecer respaldo legal e serem utilizadas como provas, devem ser elaboradas conforme a legislação vigente. Diversas são as normas que versam sobre os registros de enfermagem, como: a Lei do Exercício da Enfermagem, Código Civil, Código Penal, Código de Defesa do Consumidor. Mais especificamente, são importantes fontes de direcionamento a Resolução Cofen 358/2009, Resolução Cofen 429/2012 e os artigos 25, 35, 41, 42, 54, 68 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
Resumidamente, os critérios para as anotações consistem em linguagem formal, exatidão, concisão, objetividade, completude, legibilidade, utilizar de terminologia técnica, escritas de forma compreensível, não fazer uso de juízo de valor, utilizar siglas padronizadas, ser registradas imediatamente após os todos os cuidados de enfermagem prestados ou fatos ocorridos visando não ter viés na comunicação. Elas devem ser identificadas utilizando nome completo, categoria e número de inscrição profissional.
Assim, anotação é uma responsabilidade legal dos profissionais de enfermagem e essa ação respalda tanto os trabalhadores na execução do cuidado quanto os pacientes que possuem o direito constitucional de saúde. Por meio da avaliação das anotações de enfermagem, pode-se repensar as práticas a fim de implementar ações para melhoria da assistência. Elas são necessárias para a valorização profissional e para a prestação de cuidados seguros e qualificados aos pacientes.

LEGISLAÇÃO PROFISSIONAL EM AÇÃO
Responsabilidades
“Art. 25 – Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.”
“Art.41 – Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.”
“Art. 54 – Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.”
“Art. 71 – Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.”
“Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.”
Direitos
“Art.68 – Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.”
Proibições
“Art. 35 – Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.”
“Art. 42 – Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.”

Fonte: Resolução Cofen 311/2007, que aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

DICAS DE PESQUISA E LEITURA
Carrijo AR, Oguisso T. Trajetória das Anotações de Enfermagem: um levantamento em periódicos nacionais (1957-2005). Rev Bras Enferm. 2006;59(esp):454-8.
Costa SP, Paz AA, Souza EN. Avaliação dos registros de enfermagem quanto ao exame físico. Rev Gaúcha Enferm. 2010;31(1):62-9.
D’Innocenzo M, Adami NP. Análise da qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de pacientes de hospitais de ensino e universitários. Acta paul. Enferm. 2004;17(4):383-91.
Luz A, Martins AP, Dynewicz AM. Características de anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2007;9(2):344-61.
Matsuda LM, Silva DMPP, Évora YDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Revista Eletrônica de Enfermagem. 2006;08(3):415-21.
Setz VG, D’Innocenzo M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paul Enferm. 2009;22(3):313-7.
Vituri DW, Matsuda LM. Os registros de enfermagem como indicadores da qualidade do cuidado: um estudo documental, descritivo-exploratório e retrospectivo. Online braz. j. nurs. (Online). 2008;7(1).

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