Quais são as fases do paciente terminal?

Continuando nosso papo sobre cuidados paliativos, este artigo vai servir como uma breve introdução e um guia prático dos principais objetivos nas últimas 48 horas de vida de um paciente. Descrevo como “breve” por se tratar de um assunto complexo e bastante extenso.

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Quem nunca se sentiu ansioso perante uma família que esta acompanhando o fim de vida de um ente querido? Quem nunca se sentiu desconfortável em chegar a alguma unidade hospitalar e encontrar um paciente gemente por sensação álgica ou em “gasping”? É nisso que consistem os cuidados nas últimas 48 horas de vida: melhorar a abordagem multiprofissional e aliviar o sofrimento do doente e de seus familiares.

O que são as chamadas “últimas 48 horas de vida”? Na verdade, é a continuidade da evolução de sinais e sintomas associados a uma doença avançada e de caráter progressivo, apresentando disfunções orgânicas já irreversíveis, em um paciente com declínio funcional importante.

Nessa etapa dos cuidados paliativos, nosso principal objetivo é preservar a vida sem prolongar o sofrimento do paciente ou tornar qualquer tipo de tratamento algo mais doloroso do que a própria doença. Aqui, estamos focando em atender às necessidades do paciente, com alívio de sintomas físicos, psíquicos, emocionais, religiosos, além de diminuir a ansiedade final relacionada ao momento da morte.

Nada disso faz sentido se a abordagem ao acolhimento familiar não for realizada de forma adequada. Reconhecer o processo de morte é essencial para o planejamento dos cuidados e a abordagem do paciente e dos familiares.

Dicas da comunicação com o paciente e seus familiares

É sempre importante encorajar visitas e despedidas; informar e se antecipar com relação à possível evolução sintomática no processo da fase final de vida; orientar a programação do tratamento; respeitar a vontade e autonomia do paciente.

Quais tipos de sinais/sintomas eu posso encontrar nas últimas 48 horas de vida do meu paciente?

Podemos destacar uma gama de sinais/sintomas que enfrentaremos nesta ocasião, a depender de maneira individual da doença de base e das comorbidades do paciente: fraqueza e fadiga com diminuição das atividades sociais; diminuição da alimentação por via oral; imobilidade e maior dependência para atividades básicas; alteração do nível de consciência (delirium/sonolência); exacerbação de sintomas basais como dor, náuseas, vômitos, dispneia; constipação; alterações respiratórias (padrão de Cheynne Stokes, ronco da morte, “sororoca”, respiração atômica); pele fria, cianose, hipotensão, bradicardia, diminuição da perfusão; mioclonias e convulsões.

Nessa etapa da vida do paciente, é de suma importância a pesquisa ativa e o controle precoce dos sintomas (como os pacientes podem estar hipoativos nesse momento, as manifestações de desconforto podem ser escassas de sinais). A monitorização deve ser periódica. A informação e previsão do surgimento de sintomas ao paciente e familiares deve ser realizado.

Abaixo vamos listar algumas medidas que podem tratar ou aliviar os sintomas mais prevalentes nas últimas 48 horas de vida.

Anorexia e diminuição da ingesta oral

• Trata-se de condição bem tolerada pelo paciente (por diminuição do metabolismo), mas que causa certo desconforto aos acompanhantes e familiares;
• Alívio da boca seca com hidratação da cavidade oral com gaze molhada periodicamente;
• Deve-se considerar o uso de dieta de conforto;
• Explicação incansável à família sobre o processo natural de fase final de vida.

Delirium

• Primeiramente, fatores predisponentes devem ser excluídos: hipoxemia, distúrbios metabólicos (uremia, encefalopatia hepática), desidratação, infecções, entre outros;
• Correção de causas reversíveis;
• Atuar no ambiente: torná-lo mais calmo, iluminação adequada, evitar contenção;
• Neurolépticos no caso de delirium hiperativo.

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Convulsões e mioclonias

• Correção de causas potencialmente reversíveis;
• Considerar dexametasona, em casos de efeito de massa;
• Uso de anticonvulsivantes;
• Benzodiazepínico na presença de mioclonia ou convulsões persistentes.

“Ronco da morte”

• É um dos sintomas que mais incomodam os acompanhantes e a família;
• Evitar repetidas aspirações de vias aéreas superiores para evitar desconforto;
• Posição adequada do paciente no leito (decúbito lateral);
• Evitar hiper-hidratação;
• Prevenir e tratar com medicamentos como escopolamina, hioscina.

Com isso, damos uma amenizada naquela ansiedade que temos e uma orientação sobre como conduzir o cuidado do nosso paciente nas últimas 48 horas de vida.

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