USO CRÔNICO DE INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS E A QUANTIDADE DE CÉLULAS G, D E ECL NO ESTÔMAGO Show
HEADINGS: ABSTRACTBackground:Acid inhibition from chronic proton pump inhibitor use and a possible increase in gastrin can lead to changes in the regulation of hydrochloric acid production. However, it has not known whether such chronic use changes the presence of gastrin, delta, and enterochromaffin-like cells in the stomach or the relationship between gastrin and delta cells. Aim:To analyze the number of gastrin-producing gastrin cells, somatostatin-producing cells, and histamine-producing cells in patients who were chronic users of proton pump inhibitor, with or without related Helicobacter pylori infection. Methods:Biopsies from 105 patients, including 81 chronic proton pump inhibitor users (experimental group) and 24 controls, were processed immunohistochemically and subjected to counting of gastrin, delta, and enterochromaffin-like cells in high-magnification microscopic fields and in 10 glands. Results:Gastrin cell, delta cell, and enterochromaffin-like cells counts were similar across the groups and appeared to be unaffected by Helicobacter pylori infection. The ratio between gastrin cells and delta cells was higher in the chronic users of proton pump inhibitor group than in controls. Conclusion:Chronic users of proton pump inhibitor does not affect gastrin cell, delta cell, and enterochromaffin-like cell counts significantly, but may alter the ratio between gastrin cells and delta cells. HEADINGS:
DESCRITORES: RESUMORacional:A inibição ácida pelo uso crônico de inibidores de bomba de prótons e o possível aumento da gastrina podem ser seguidos de alterações na regulação da produção do ácido clorídrico. Ainda não está definido se o uso crônico altera a quantidade de células G, D e ECL no estômago ou a razão células G/D. Objetivo:Avaliar o número de células G - produtoras de gastrina -, células D - produtoras de somatostatina - e células ECL - produtoras de histamina -, em pacientes com uso crônico de inibidores de bomba de prótons, com ou sem infecção pelo Helicobacter pylori. Método:Trata-se de estudo retrospectivo avaliando 105 pacientes, 81 usadores crônicos de inibidores de bomba de prótons e 24 controles, através de biópsias com contagem das células G, D e ECL por estudo imunoistoquímico, de forma quantitativa onde havia maior número de células positivas por campo microscópico de grande aumento e em 10 glândulas. Resultados:Não houve diferença estatística comparando-se o número de células G, D e ECL. A razão entre as células G e D foi maior nos pacientes usadores crônicos de inibidores de bomba de prótons. Conclusão:O uso crônico de inibidores de prótons parece não interferir na contagem das células G, D e ECL, porém, interfere na razão entre as células G e D. DESCRITORES: INTRODUÇÃOA secreção de ácido desempenha papel importante na regulação da função gástrica. Protege contra agentes patogênicos gastrointestinais, facilita a digestão e absorção de certos nutrientes, e modula o comportamento alimentar1717 Liu Y, Vosmaer GD, Tytgat GN, Siao Sd, Ten Kate FJ. Gastrin (G) cells and
somatostatin (D) cells in patients with dyspeptic symptoms: Helicobacter pylori associated and non-associated gastritis. J Clin Pathol, 2005. [acess Oct 13 2018];58(9):927-31. Available from: http://jcp.bmj.com/content/58/9/927.full.pdf+html. A produção de ácido clorídrico (HCL) no estômago é realizada em duas regiões principais: a mucosa oxíntica e a antral. Na mucosa oxíntica, localizam- se as células parietais, que constituem 80% da mucosa gástrica
secretora de ácido, é encontrada proximalmente no corpo e fundo gástrico e apresenta de permeio células secretoras de histamina, enterocromafins-like (ECL) e células principais secretoras de pepsinogênio. A mucosa distal representa 20% da mucosa gástrica e contém glândulas pilóricas antrais com células G, secretoras de gastrina. Ambas as regiões incluem células mucosas superficiais, células mucosas do colo, células enterocromafins (CE) e células D, que secretam a
somatostatina1111 Goo T, Akiba Y, Kaunitz JD. Mechanisms of intragastric pH sensing. Cur Gastroenterol Rep, 2010. [access Jan 3 2018];12(6):465-70. Available from: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11894-010-0147-7. A regulação da secreção de ácido gástrico é conseguida pela interação entre as duas principais células endócrinas gástricas: a célula G e a célula de D. Quando o alimento entra no estômago, o componente proteico estimula as células G a liberar gastrina, que estimula as células ECL a liberar histamina e as células parietais a secretar ácido. Como a acidez do estômago e do duodeno aumenta, as vias de feedback de
proteção são ativadas para inibir a secreção de ácido. Um importante controle inibitório mediado pelo ácido está relacionado com a liberação de somatostatina pelas células D1717 Liu Y, Vosmaer GD, Tytgat GN, Siao Sd, Ten Kate FJ. Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells in patients with dyspeptic symptoms: Helicobacter pylori associated and non-associated gastritis. J Clin Pathol, 2005. [acess Oct 13 2018];58(9):927-31. Available from:
http://jcp.bmj.com/content/58/9/927.full.pdf+html. A inibição ácida que acontece pelo uso crônico de inibidores de bomba de prótons (IBP) e o possível aumento da gastrina podem ser seguidos de alterações na regulação dos mecanismos da produção do HCL. Entretanto, ainda é estudado se o uso crônico pode alterar a quantidade de células G, D e ECL, também a razão entre as células G e D nesses pacientes e a influência da infecção pelo Helicobacter pylori (HP) nessas alterações. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi analisar o número de células produtoras de gastrina, de somatostatina e de histamina em pacientes usadores crônicos de inibidores de bomba de prótons, com ou sem infecção por Helicobacter pylori. MÉTODOTrata-se de estudo retrospectivo realizado em hospital público terciário, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (CAAE: 63812217.1.0000.5154), com assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pacientes. Inicialmente foram avaliados 105 pacientes, sendo 81 usadores crônicos de IBP (grupo IBP) e 24 não usadores (grupo controle). Entretanto, em alguns casos não foi possível realizar a avaliação imunoistoquímica dos três anticorpos. Todos os pacientes tinham indicação para a realização de endoscopia digestiva alta e estas foram realizadas utilizando aparelho de videogastroscópio Olympus® (GIF-Q150 e GIF-2T160) com processadora Exera®-CLV-160. Foram excluídos os pacientes que não concordaram em participar da pesquisa, que não responderam ao questionário, que tinham algum procedimento cirúrgico prévio no aparelho digestivo ou anemia perniciosa. Consideramos uso crônico de IBP quando era feito por tempo superior a 6 meses e de modo contínuo. Antes da realização da EDA foram colhidos 4 ml de sangue para dosagem de gastrina através da quimioluminescência, com resultado expresso em pg/ml (valor de referência normal entre 13 a 115 pg/ml). Os pacientes que apresentaram aumento dos níveis de gastrina superior a 500 pg/ml foram encaminhados para investigação de causas de hipergastrinemia2525 Sanabria C, Pérez-Ferre N, Lecumberri E, Miguel P. Gastrinoma. Endocrinol Nutr. 2007;54(Suppl 1):S21-30.. Quando havia indicação, foram colhidos fragmentos das mucosas das regiões do antro e corpo gástrico. Os fragmentos foram imediatamente fixados em formol tamponado a 4% e encaminhados para processamento, inclusão em parafina, microtomia e obtenção de lâminas coradas segundo as técnicas de H&E para avaliação geral, de Warthin-Starry (WS) para a pesquisa de bactérias morfologicamente compatíveis com HP e para a realização do estudo imunoistoquímico (IHQ). Para avaliar a quantidade e das células G, D e ECL foi empregada a técnica imunoistoquímica
de polímeros e os anticorpos anti-célula G (LSBIO®-USA), anti-célula D (Santa Cruz®-USA) e anti-enzima histidina descarboxilase (HDC-Progen®-USA), que é enzima específica para a produção de histamina2323 Prinz C, Zanner R, Gratzl M. Physiology of Gastric Enterochromaffin-Like Cells. Annu Rev Physiol. 2003;65:1, 371-382.,2929 Tsolakis AV, Grimelius L, Granerus G, Stridsberg
M, Falkmer SE, Janson, ET. Histidine decarboxylase and urinary methylimidazoleacetic acid in gastric neuroendocrine cells and tumours. World J Gastroenterol, 2015. [acess Oct 12 2018];21(47):13240-49. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4679755/ A avaliação da localização das células positivas e sua quantificação foram feitas no antro com os anticorpos para células G e D e no corpo gástrico para os anticorpos para células D e ECL, em microscópio de luz comum Nikon® Eclipse 80i. Para a quantificação, foram contadas todas as células positivas encontradas no campo de grande aumento (400 x) onde havia maior número de células positivas de cada anticorpo, assim como em 10 glândulas que também apresentavam maior número de células positivas. Comparou-se ainda o número de células G, D e ECL com os níveis séricos de gastrina e a presença ou a ausência de infecção por HP. Análise estatísticaPara a avaliação estatística, foi utilizado o programa Biostat®, em banco de dados desenvolvidos no Excel® 2010. Os testes foram considerados significativos quando a probabilidade de rejeição de hipótese de nulidade era menor que 5% (p<0,05). RESULTADOSAs características gerais da amostra são ilustradas na Tabela 1. Não houve diferença significativa entre os grupos. A maioria dos pacientes (53, 65,4%) usava omeprazol em dose de 20 mg por dia, 23 (28,4%) 40 mg e três (3,7%) 60 mg. Os demais (2) usavam pantoprazol 40 mg/dia. Quanto ao tempo de uso, dividiu-se os pacientes usadores crônicos de IBP em dois grupos: aqueles que usavam IBP por período de 6-12 meses (9, 11,1%) e que usavam há mais de 12 meses (72, 88,9%). TABELA 1 Avaliou-se o antro gástrico de 15 pacientes do grupo controle, sendo a maioria (9, 60%) HP negativo. Quanto ao corpo, analisou-se 21 pacientes, a maioria (14, 66,6%) HP negativo. A avaliação do antro gástrico de pacientes do grupo IBP foi realizada em 54 pacientes. Quando separados em HP negativos ou positivos, o grupo HP negativo foi constituído por 34 (63%) pacientes e o positivo por 20 (37%). Quanto ao corpo, foram analisados 70 pacientes, 42 HP negativos (60%) e 28 HP positivos (40%). A Tabelas 2 ilustra a contagem de células G, D e ECL no antro e corpo gástrico dos grupos IBP e controle, respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significativa quando comparou-se a contagem das células G, D e ECL ou com a presença de infecção por HP e com a dosagem da gastrina sérica nos dois grupos. Desta forma optou-se por agrupar os grupos com ou sem infecção por HP, com ou sem gastrina aumentada. A contagem das células G, D e ECL independente da presença ou ausência de infecção por HP e da dosagem da gastrina está ilustrada na Tabela 3. TABELA 2 TABELA 3 A Figura 1 ilustra a positividade na imunoistoquímica para as células G, D e ECL. Analisando a razão entre as células G e D, encontrou-se no antro dos pacientes do grupo IBP a razão 3,9 (94:24) quando contadas em 10 glândulas e 2,5 (79:31) quando contadas por campo de grande aumento. No grupo controle a relação foi de 0,9 (38:42) em 10 glândulas e 1 (59:57) por campo. FIGURA 1 DISCUSSÃOOs IBP estão entre os medicamentos mais utilizados, com indicações e duração de tratamento que nem sempre foram testadas ou aprovadas e podem ser adquiridos sem receita médica em vários países3131 Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Yan Y, Al-Aly Z. Risk of death among users of Proton Pump Inhibitors: a longitudinal observational cohort study of United States veterans. BMJ Open, 2017. [acess Dec 14 2018];7(6):
e015735. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5642790/ O tratamento com IBP pode resultar em aumento nos níveis da gastrina sérica22 Arnold R, Koop H. Omeprazole:
long-term safety. Digestion.1989;44 Supl 1:S77-86.,77 Creutzfeldt W, Lamberts R, Stöckmann F, Brunner G. Quantitative studies of gastric endocrine cells in patients receiving long-term treatment with omeprazole. Scand J Gastroenterol. 1989;24 Suppl 166:S122-8.,1616 Lamberts R, Creutzfeldt W, Stöckmann F, Jacubaschke U, Mass S, Brunner G. Long-term omeprazole treatment in man:
effects on gastric endocrine cell populations. Digestion. 1988;39(2):126-35.. A hipergastrinemia acontece por um mecanismo de feedback negativo entre o pH intragástrico e a atividade da célula G antral1616 Lamberts R, Creutzfeldt W, Stöckmann F, Jacubaschke U, Mass S, Brunner G. Long-term omeprazole treatment in man: effects on gastric endocrine cell populations. Digestion. 1988;39(2):126-35.. Essa hipergastrinemia é
responsável, em alguns pacientes, pela hipersecreção rebote de ácido que acontece após interrupção do IBP3030 Waldum HL, Sordal OF, Mjones PG. A célula do tipo ECC (Enterochromaffin-like) [ECL] - central em fisiologia e patologia gástrica. Int. J. Mol. Sci, 2019. [access Dec 14 2019];20(10): 2444. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6567877/ Segundo Arnold e Koop22 Arnold R, Koop H. Omeprazole: long-term safety. Digestion.1989;44 Supl 1:S77-86., a gastrina sérica aumenta durante curto e longo tratamento com IBP e raramente excede os níveis observados após vagotomia seletiva
proximal e ocorre quando a inibição do estímulo a secreção ácida excede 80%. Segundo os autores, em estudos de pacientes recebendo omeprazol nas doses de 40-60 mg ao dia por um período entre 1-2 anos, a gastrina aumentou moderadamente, mostrando variação interindividual. Cheung e Leung66 Cheung KS, Leung WK. Long-term use of proton-pump inhibitors and risk of gastric cancer: a review of the current evidence. Therap Adv Gastroenterol, 2019. [access Apr 12 2019]; 12
[1756284819834511]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6415482/ Não encontrou-se outras causas de hipergastrinemia nos pacientes, como gastrinoma, gastrite autoimune, obstrução pilórica, insuficiência renal, operações (vagotomias ou retenção de antro gástrico após gastrectomia a Billroth II)44 Braghetto I, Csendes A. Failure after fundoplication: re-fundoplication? Is there a room for gastrectomy? In which clinical scenaries? Arq.
Bras. Cir. Dig, 2019. [access Aug 15 2019];32(2):[e1440]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6713057/ Estudo realizado com ratos em uso de omeprazol mostrou significativo aumento na densidade das células G combinada com diminuição na densidade das células D e consequentemente marcado aumento na razão células G/D1616 Lamberts R, Creutzfeldt W, Stöckmann F, Jacubaschke U, Mass S, Brunner G. Long-term omeprazole treatment in man: effects on gastric endocrine cell populations. Digestion. 1988;39(2):126-35.. Estas observações sugerem que a razão entre as células G/D do antro é governada pelo pH intragástrico. No entanto, alterações dessa magnitude não têm sido observadas em estudos em humanos1616 Lamberts R, Creutzfeldt W, Stöckmann F, Jacubaschke U, Mass S, Brunner G. Long-term omeprazole treatment in man: effects on gastric endocrine cell populations. Digestion. 1988;39(2):126-35.. De modo semelhante ao nosso estudo, Arnold e Koop22 Arnold R, Koop H. Omeprazole: long-term safety. Digestion.1989;44 Supl 1:S77-86. não notaram diferenças nas células G e D e na densidade de células ECL em pacientes com esofagite de refluxo severa tratados com omeprazol 40 mg por dia por até nove meses, porém não foi citada a presença ou não do HP. Estudos analisando pacientes infectados pela cepa Cag A (citotoxina associada ao gene A) de HP, fator de virulência fortemente associado com gastrite severa, observaram diminuição na densidade das células D no antro e nenhuma alteração no número das células G1515 Kim JH, Park HJ, Cho JS, Lee KS, Lee SI, Park IS et al. Relationship of CagA to Serum Gastrin Concentrations and Antral G, D Cell Densities in Helicobacter pylori Infection. Yonsei Med J. 1999;40(4):301-6.. Observou-se no antro dos pacientes do grupo IBP razão células G/D maior que no grupo controle, apesar da falta de diferença quando compararam-se as células separadamente. Aumento na relação células G/D indica distúrbio funcional no trato gastrointestinal e pode ser
observado na gastrite, nas lesões ulceradas da mucosa e na infecção por HP33 Barbuto RC. Gastrinemia e densidade das células G e D no estômago de gerbis infectados com helicobacter pylori submetidos a vagotomia com piloroplastia. Doctoral thesis. Belo Horizonte MG, Universidade Federal de Minas Gerais; 2008. Available from: http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/bitstream/handle/1843/ECJS-7YXFTE/rafael_calv_o_barbuto.pdf?sequence=1.. A
densidade das células D está significativamente mais baixa nos pacientes infectados por HP do que nos pacientes não infectados e nos indivíduos normais, enquanto a densidade das células G está significativamente aumentada. A associação com a severidade da inflamação pela liberação de citocinas deve explicar essas alterações e relaciona-se com a virulência do HP, resultando na alteração da homeostase gastrina/ somatostatina1717 Liu Y, Vosmaer GD, Tytgat GN, Siao Sd,
Ten Kate FJ. Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells in patients with dyspeptic symptoms: Helicobacter pylori associated and non-associated gastritis. J Clin Pathol, 2005. [acess Oct 13 2018];58(9):927-31. Available from: http://jcp.bmj.com/content/58/9/927.full.pdf+html. Liu et al1717 Liu Y, Vosmaer GD,
Tytgat GN, Siao Sd, Ten Kate FJ. Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells in patients with dyspeptic symptoms: Helicobacter pylori associated and non-associated gastritis. J Clin Pathol, 2005. [acess Oct 13 2018];58(9):927-31. Available from: http://jcp.bmj.com/content/58/9/927.full.pdf+html. Sendo a gastrina o principal estímulo responsável pela secreção do ácido gástrico através das células ECL e liberação de histamina, estando o receptor da gastrina na célula ECL e não na célula parietal3030 Waldum HL, Sordal OF, Mjones PG. A célula do tipo ECC
(Enterochromaffin-like) [ECL] - central em fisiologia e patologia gástrica. Int. J. Mol. Sci, 2019. [access Dec 14 2019];20(10): 2444. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6567877/ Liu et al1717 Liu Y, Vosmaer GD, Tytgat GN, Siao Sd, Ten Kate FJ. Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells in patients with dyspeptic symptoms: Helicobacter pylori
associated and non-associated gastritis. J Clin Pathol, 2005. [acess Oct 13 2018];58(9):927-31. Available from: http://jcp.bmj.com/content/58/9/927.full.pdf+html. Liu et al1717 Liu Y, Vosmaer GD, Tytgat GN, Siao Sd, Ten Kate FJ. Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells in patients with dyspeptic symptoms: Helicobacter pylori associated and non-associated gastritis. J Clin Pathol, 2005. [acess Oct 13 2018];58(9):927-31. Available from:
http://jcp.bmj.com/content/58/9/927.full.pdf+html. Outro marcador de células endócrinas é a cromogranina A. Ela é proteína ácida localizada nas
células ECL e precursor biossintético de um número de peptídeos biológicos ativos99 Dimaline R, Baxendale AJ. Control of histidine decarboxylase gene expression in enterochromaffin-like cells. Yale J Biol Med, 1998. [access Jan 24 2018];71(3-4):195-205. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2578993/pdf/yjbm00023-0049.pdf. A dificuldade na comparação destes resultados com os publicados se deu em razão das metodologias variarem na contagem das células, não havendo padronização, e as diferentes técnicas empregadas para contagem das células ECL. Também pode decorrer da coleta das amostras, uma vez que segundo Öberg2727 Öberg, K. Gastric Neuroendocrine Cells and Secretory Products. Yale J Biol Med. 1998;71(3-4):149-54. e Liu et
al1717 Liu Y, Vosmaer GD, Tytgat GN, Siao Sd, Ten Kate FJ. Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells in patients with dyspeptic symptoms: Helicobacter pylori associated and non-associated gastritis. J Clin Pathol, 2005. [acess Oct 13 2018];58(9):927-31. Available from: http://jcp.bmj.com/content/58/9/927.full.pdf+html. CONCLUSÃONão foram observadas alterações na quantidade das células G, D ou ECL em pacientes usadores crônicos de IBP em relação aos não usadores após 12 meses de uso. Porém estes pacientes apresentaram razão entre as células G/D alterada. Entretanto, são necessários outros estudos com pacientes usadores de IBP por mais de três anos a fim de determinar se períodos mais longos de uso poderiam afetar o número de células ou a proporção entre elas. Além disso ainda é necessário determinar a correlação entre o número de células e a sensibilidade à infecção por cepas altamente virulentas de HP ou à inflamação severa. Referências bibliográficas
Datas de Publicação
Histórico
Quem tem gastrite pode tomar bomba?Inibidores da bomba de prótons
Eles são usados para formas graves de gastrite (como quando há sangramento) e para DRGE grave. Os inibidores da bomba de prótons são também muito úteis no tratamento de quadros clínicos que causam secreção excessiva de ácido gástrico, como a síndrome de Zollinger-Ellison. leia mais .
Como funciona a bomba de prótons no estômago?Mecanismos de ação
O mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons acontece por meio da inibição da enzima H+/K+-ATPase, fazendo com que ocorra o bloqueio da secreção ácida do estômago, impedindo a troca de H+ e K+, já que a produção ácida ocorre por meio dessa troca.
O que a bomba de prótons causa?BLOG. A enzima H+/K+-ATPase ou bomba de prótons, é a responsável pela secreção de ácido clorídrico no lúmen estomacal e está localizada nos canalículos das células parietais.
Como age o inibidor de bomba de Protons?Os Inibidores de Bomba de Prótons (IBP´s) agem bloqueando a etapa final de liberação do ácido gástrico devido à formação de uma ligação dissulfeto (ligação irreversível) entre a forma ativa dos IBP´s e um resíduo de cisteína da próton/potássio ATPase, levando a uma supressão prolongada desta bomba.
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